Автор:
Ян Олегович Фёдоров
канд. мед. наук
зав. дневным стационаром №4 СПб ГБУЗ "Больница им.П.П. Кащенко",
вице-президент ЕАРПП,
супервизор ЕСРР и РПА (Российской Психотерапевтической Ассоциации),
член РОП (Российское Общество Психиатров) и ISPS (The International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis)
Сама наша профессиональная жизнь "подбросила" мне актуальную тему для этой статьи. История такова: мы с коллегами, сочувствующими психоанализу (не буду использовать пока слово "психоаналитик" или "психоаналитический психотерапевт"), решили поделиться своими впечатлениями о нашем психоаналитическом опыте существования в психиатрической системе. И сразу же у одного коллеги возник ряд вопросов: занимаемся ли мы в психоневрологическом диспансере именно психоанализом в его классическом понимании, будут ли в дискуссии участвовать "полные" психоаналитики, получившие образование по стандартам Международной Психоаналитической Ассоциации (МПА), определяют ли себя докладчики как психоаналитиков или как психоаналитических психотерапевтов. Меня эти вопросы повергли в грусть, которая связана с нашим хроническим
психоаналитическим нарциссическим неврозом – мы не успеваем начать что-то совместное, а уже стремимся разделиться на правильных и неправильных, на классических и маргиналов, на цивилизованных и диких. Возможно, проблема "чистоты крови" в психоаналитическом мире глубже, чем просто разные взгляды на психоанализ в Европе и России или разные требования к специалистам в МПА и ECPP. Даже в рамках одного сообщества, в том числе и нашего, мы нередко кулуарно делим психоаналитиков на "своих" и "чужих". Да что там в сообществах, даже в региональных отделениях или профессиональных командах идут схожие процессы. Или это чисто мое субъективное восприятие?
Может быть, и эта статья – мой способ переработки противоречивых чувств, сомнений, моей "боли" – имею ли я право называть себя психоаналитиком и не слишком ли я "худосочный" в ряду "полных" коллег? Может, это шлейф "синдрома самозванца", который мы все переживаем заново, вступая в профессию, и который имеет более глубокие корни. И, возможно, именно от него мы так рьяно защищаемся в своем хроническом психоаналитическом нарциссическом неврозе, проецируя собственные сомнения в профессиональной "правильности" на окружающих коллег.
Я и про себя не могу сказать, что сам в стойкой ремиссии (период течения хронической болезни, который характеризуется ослаблением или исчезновением симптомов) этого психоаналитического нарциссического невроза. Но мне глубоко симпатичен подход Харольда Штерна, который всегда всех охотно принимал в свою психоаналитическую семью, будь то психотерапевтическая или супервизионная группа или семинар. Он не делил нас на "психоаналитиков" и "прочих", на "правильных" и "неправильных". И за 20 лет, что мне посчастливилось быть рядом с ним, я видел, как "неаналитики" становятся психоаналитиками с точки зрения понимания пациента, стиля работы и своего профессионального тренинга. Некоторые из них так и не примкнули ни к какому профессиональному сообществу, но продолжают много и успешно работать и не менее успешно обучать коллег, вставших на психоаналитический путь.
Вернусь к своей грусти. В ней, как в одной из сторон депрессии (как бы мы ее ни понимали), есть терапевтическая составляющая – мы что-то важное узнаем о себе. Пусть и неприятное, что причиняет нам боль. От этого неприятного мы уже защитились, например через расщепление или отрицание. Но не всегда такая защита надежно удерживает наш эмоциональный баланс. Внешние факторы, люди и наши чувства к ним способны вывести нас из эмоционального равновесия. Защита может не выдержать, и скрытые идеи прорываются наружу в виде грусти. Грусть – это наша эмоциональная реакция на неприемлемую для нас сторону самих себя. Но пережив боль, мы получаем возможность ассимилировать и использовать то, от чего мы раньше убегали. Может, и мне надо принять, что я вряд ли стану "правильным" психоаналитиком, и перестать грустить, когда коллеги поднимают этот вопрос: так кто же такой "правильный" психоаналитик?
У меня есть своя позиция по этому вопросу. Она может в чем-то соответствовать, а в чем-то противоречить представлениям о надлежащем психоаналитическом тренинге в рамках МПА. Хотим мы или нет, но эта организация "генетически" связана с Фрейдом и сохраняет свою психоаналитическую идентичность на протяжении более чем столетия. Позволю себе психиатрическое сравнение – мы можем сколько угодно ругать трициклические антидепрессанты за их побочные эффекты или необходимость "титрования" дозировки, но они остаются стандартом фармакотерапии депрессии, и эффективность новых антидепрессантов обычно сравнивается с "трицикликами". Возвращаюсь к психоанализу – в качественном плане сложно подвергать сомнению необходимость изучения теории, личного анализа, начала практики под "присмотром" супервизора (впрочем, и последующей практики тоже). Расхождение может быть в оценке значимости количественных требований (по часам тренинга, частоте сессий и т. д.) и организационных нюансах (использование кушетки, время начала изучения теории и практики и т. п.). Хочу подчеркнуть, что существуют разные психоаналитические модели "вхождения в психоанализ" (Эйтингона, французская, уругвайская), которые показывают отсутствие совершенного подхода в нашем профессиональном тренинге.
С моей точки зрения, ответ на поставленный вопрос напрямую связан с тремя моментами: идентичность в рамках профессиональной организации, успешность психоаналитической практики, уважение к первоисточникам и первопроходцам. Во многом три этих пункта тесно переплетаются между собой. Психоаналитическая идентичность – это то, что я делаю как психоаналитик, какие у меня, в связи с этим, есть возможности и ограничения. Это внутренняя идентичность должна соответствовать внешней идентичности в виде основополагающих документов организации (процессуальный кодекс, кодекс этики, регламенты сертификации и т. д.). Член сообщества признает свою психоаналитическую идентичность как юридический факт – характеристика пусть и формальная, но вполне "осязаемая". Также психоаналитик должен иметь "работающую" клиническую практику. Желательно, чтобы психоанализ был важным источником дохода, что отражает как востребованность специалиста, так и успешность психоанализа. Еще психоаналитик должен читать первоисточники и если не знать свою "психоаналитическую" родословную, то хотя бы иметь интерес к ней.
Первый пункт – пункт
принадлежности к психоаналитическому сообществу – пожалуй, самый важный. Как-то мне задали вопрос – как отличить "правильного" психоаналитика от "неправильного". Это был вопрос от человека, который только начинал соприкасаться с миром психоанализа. Для ответа я использовал шутливую аналогию. Я сказал, что это как в психиатрии – кого считать "психически больным", а кого нет. Этот вопрос тоже может показаться очень сложным, но формальная сторона вопроса предельно проста: если у вас есть психиатрический диагноз – вы "психически больной", если нет – вы здоровы. Диагноз должен быть записан в истории болезни или амбулаторной карте. То же самое можно сказать и про "правильного" психоаналитика. Только диагнозом здесь служит принадлежность к психоаналитической организации, а историей болезни – сертификат о наличии соответствующего статуса, позволяющего проводить анализ пациентов.
Здесь, конечно же, есть нюансы. У МПА "эксклюзивная" система вступления – член организации уже практик, который может проводить психоанализ от имени организации. До этого момента желающий стать членов МПА будет числиться "Кандидатом", пока не выполнит установленные требования. У нас в ЕСРР "инклюзивная" система. Можно быть членом организации, но не иметь права практиковать психоаналитическую психотерапию (психоанализ). Для это надо получить статус "Специалист", выполнив необходимые требования. В общем ситуация как в психиатрии – консилиум уже проведён, но диагноз "настоящий", т. е. "от лица организации практикующий", психоаналитику ещё не установлен. "Ненастоящему" психоаналитику нужно еще "поболеть" психоанализом, чтобы стать "настоящим": изучить теорию, пройти тренинговый анализ, начать принимать пациентов исходя из психоаналитической методологии и супервизировать эту терапию. И все это сделать в соответствии с необходимыми по объему и продолжительности требованиями.
Очень важный момент – любое психоаналитическое сообщество сертифицирует именно практика, который работает с пациентами и который сам был пациентом во время собственного тренингового анализа. Потом уже сертифицированный специалист может заниматься философским, теоретическим, прикладным психоанализом, но формируется психоаналитик исходя именно из клинического психоанализа, и в этом есть важная "генетическая" составляющая. То есть каждый "настоящий" аналитик прошел соответствующую клиническую подготовку в рамках психоаналитической организации, а потом уже выбрал философский, теоретический, прикладной путь или предпочел клинический. И большинство выбирают последний.
Психоанализ развивался как
клиническая специальность с самого начала. И это второй пункт моего определения "правильного" психоаналитика. Клиника – это медицинское учреждение, в котором наряду с лечением больных ведётся учебная и научная работа. Чтобы ни писал Фрейд о себе как об исследователе, который с удовольствием оставил бы врачебную практику, – он принимал пациентов всю свою профессиональную жизнь, и этим всё сказано. Не стоит противопоставлять слово "исследователь" слову "врач", или, исходя из нашего контекста, "психотерапевт". 100 лет назад каждый врач был исследователем просто потому, что было мало понимания о болезнях: как они возникают (этиология), как они развиваются (патогенез), как их лечить. Поэтому невозможно было стать врачом и не быть исследователем. В медицине каждый клиницист – это исследователь, который в большей степени понимает пациента на основе своей практики. Конечно, теоретическое образование невозможно переоценить, но надо учитывать, что чужие теории могут нести и чужие предрассудки (1). К сожалению, современному врачу можно не "включать" клиническое мышление и лечить не больного, а его "анализы". Диагностические протоколы и стандарты лечения все больше и больше ориентируются на инструментальные и лабораторные обследования (впрочем, и полвека назад А.Р. Лурия сетовал о том же – что клиническое мышление начинает уступать параклиническим методам). На беседу с больным, физикальное обследование (то, что врач может почувствовать с помощью своих органов чувств), понимание патогенеза и его связи с общим состоянием организма просто не хватает времени.
Выскажу крамольную мысль – возможно, мы, психоаналитики, даже "неправильные", сохраняем клинические традиции лучше врачей. Просто потому, что, несмотря на впечатляющие достижения нейронаук, остается грандиозный "разрыв" между физическим (органическим) и психическим (функциональным). При этом "древние" теории и техники психоанализа неплохо справляются со своей задачей понимания пациента и помощи ему. А если мы не застреваем в ригидной ортодоксальности, то открываются новые терапевтические ниши. Например, в лечении пациентов шизофренического спектра (2, 3) или преступников, совершивших сексуальные преступления. У последних высокий процент криминальных рецидивов, которые могут быть снижены в разы (!) при использовании психоаналитической терапии (4). Это то, что я могу назвать "навскидку" просто потому, что мне с этим пришлось соприкоснуться.
Получается, что "правильный" психоаналитик – скорее тот, кто занимается клинической практикой в соответствии с психоаналитической методологией. Ключевыми понятиями которой являются
перенос, контрперенос и сопротивление. Именно в них теория непосредственно переходит в практику и становится "осязаемой".
Получается, что
психоанализ – это клиническая дисциплина по своему происхождению, и живет психоанализ как явление тоже благодаря практике. Если спросить вас, кого из выдающихся психоаналитиков вы назовёте в первую очередь – вам сразу придет на ум десяток-другой имен. Кто из них является больше психоаналитическим философом, теоретиком, "прикладником", чем практиком? В большей степени они все клиницисты, пусть часть из них могла хорошо систематизировать свои, главным образом, клинические представления в виде монографий. И на основе их клинического опыта возникали новые теории и течения. Клиника – это то место, где образование будущего врача происходит у постели пациента. К сожалению, медицинское образование в рамках вуза всё больше теряет эту основополагающую часть собственного профессионального тренинга. Студенты все меньше видят пациентов, меньше обследуют их, и всё больше внимания уделяется новым видам исследования, новым препаратам и методам лечения, бумагообороту в медицине.
А мы, психоаналитики, продолжаем обучаться и совершенствоваться у "кушетки пациента". Конечно же, не в привычно медицинском смысле, но зато более разнообразно. Мы сами как пациенты лежим на кушетке или сидим в терапевтической группе. Мы не просто читаем о "болезнях", мы переживаем их в ходе тренингового анализа через собственный "невроз переноса" и т. п. Нам доступно понимание пациента "изнутри", потому что мы побыли в его "шкуре". Еще мы обсуждаем нашего пациента с супервизором у виртуальной "постели" пациента. И не один раз за все время лечения пациента на клиническом разборе у профессора, а многократно. Да, обычно мы, психоаналитики, не демонстрируем нашего "живого" пациента коллегам, но у нас есть более экологичный подход в виде супервизии. Присутствие пациента вполне "осязаемо" через переносно-контрпереносные реакции супервизанта и супервизора, а также через параллельные процессы (5, 6).
Третий пункт имеет
отношение к трудам основоположников и психоаналитической родословной. Мы живем в постоянно ускоряющемся мире, нам не хватает времени на чтение. Наши современники тоже пишут интересные книги, поэтому сложнее найти время для первоисточников. Есть большой соблазн прослушать пересказ, а не погрузиться в чтение классика. Без трудов основоположников мы рискуем построить дом без фундамента. Возможно, старые теории звучат не так убедительно, как 100 лет назад, но те образы, которые они нам доносят, необходимы для нашего профессионального фундамента. Первоисточники — это камни нашего фундамента, а цемент, скрепляющий их, — знание своей психоаналитической родословной. Мне даже сложно указать, в чем ее ценность для "настоящности" психоаналитика. Для меня ответ, наверное, больше лежит в эмоциональной плоскости, чем в плоскости логических построений. Знание "родословной" помогает не стать "Иваном, непомнящим родства" — человеком без убеждений и традиций. А в петровские времена люди называли себя Иванами, "не помнящими" родства, чтобы скрыть свое "тёмное" прошлое. Нам следует знать своё прошлое, каково бы оно ни было, и извлекать из него уроки. Скорее всего, наше прошлое кажется темным нашим коллегам из других психотерапевтических направлений. Но мы не должны заражаться чужой ревностью и поддаваться их маркетинговым ходам.
В психоаналитической родословной проявляются интерес к собственной психоаналитической истории и уважение к традициям, к тем персоналиям, которые были до меня. Я сам заинтересовался своей психоаналитической родословной и без труда ее восстановил. Оказалось, что я соединен с основоположником всего лишь через трех психоаналитиков! Даже поспрашивал у старших коллег – оказывается, они тоже знают поименно, кто из "психоаналитических отцов" соединяет их с
"дедушкой Фрейдом".
Наверно, со стороны эта статья выглядит как государственный тендер в худшем его исполнении – условия делаются под определенного исполнителя. В данном случае – это я сам. Вот написал статью о "настоящем" психоаналитике, и – о чудо! – получилось, что сам я соответствую всем критериям. Сознательно не ставил такой цели, а за бессознательное ручаться не могу. Сейчас я стараюсь не называть себя психоаналитиком. Не потому, что не считаю себя таковым, а потому, что слово "психоаналитик" становится ярлыком, разобщающим потенциальных единомышленников вследствие "осложнения" психоаналитического нарциссического невроза. Этот "ярлык" вызывает много чувств у коллег из психоаналитического поля и уводит нас от сотрудничества к непродуктивным спорам. А я не хочу участвовать в спорах о том, кто является "настоящим" психоаналитиком, а кто нет. Тем более не хочу кому-то активно доказывать свое соответствие. Последние годы предпочитаю называть себя
"психоаналитически дезориентированным психиатром". Это точно отражает мой психиатрический "анамнез" и текущие интересы. И мне нравится, что в рамках нашего сообщества, ЕАРПП,
мы называем друг друга психоаналитиками, психоаналитическими психотерапевтами или психоаналитически ориентированными психологами, и это не "табель о рангах", а синонимы.
Ситуация с попыткой разграничить понятия "психоаналитик" и "психоаналитический психотерапевт" напоминает ситуацию с табличками "запрещено", "строго запрещено", "категорически запрещено". Почему нельзя или запретить, или разрешить? Зачем нужны полутона, которые больше запутывают, чем запрещают? Невольно обратишься к новозаветному "Но да будет слово ваше: да, да; нет, нет; а что сверх этого, то от лукавого" (Матф. 5,33–37). Подобные полутона проникли и в психиатрию, когда нашу психоаналитическую работу мы опасливо прикрываем словом "психодинамическая". Но эту ситуацию хотя бы можно объяснить сложным отношением психиатрии к психоанализу в нашей стране. Впрочем, как и к психотерапии вообще, которая воспринимается не как равноправный фактор лечения, а только как вспомогательный штрих к доминирующей биологической терапии.
В значении "психоаналитически ориентированный", а может, и "психодинамический" тоже, нередко транслируется "психоаналитическая" неполнота этих понятий, может даже, "психоаналитическая второсортность". Ну вот не соответствуют они критериям (частоты встреч, рамок нейтральности, удельного веса использования интерпретации) и поэтому "ненастоящие". Вроде бы перечисленные критерии имеют прямое отношение к традициям, на которые я сам указываю. Но это скорее количественные нюансы психоанализа, которые могут быть гибкими в зависимости от особенностей пациента. Может, не стоит бояться таких "недопсихоаналитиков", а то и "диких психоаналитиков"? На мой вкус, лучше не тратить силы в попытке отмежеваться от "ненастоящих", а всех сочувствующих психоанализу принять "на борт" и помогать им стать "настоящими" в рамках установленных организацией требований. И мне нравится, что именно так обстоят дела у нас в ЕАРПП с ее "инклюзивной" системой членства.
Всю свою профессиональную жизнь мы стремимся стать "полными" психоаналитиками и все время находимся в сомнении по этому поводу: "правильные" ли мы аналитики, правильные ли аналитики наши коллеги. Возможно, все дело в нашем страхе совершить ошибку и перейти в разряд "неправильных". Или в желании "отдать" ошибку своему коллеге, освободившись от собственного страха несовершенства. Мы стараемся убежать от ошибок, но догнать горизонт безошибочной "правильности" невозможно.
Проще разрешить себе быть несовершенным, делать ошибки, понимать их, обсуждать и, по возможности, исправлять. В таком несовершенстве много больше жизни, чем в закостенелой правильности.
Литература
1. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. — С. 41-47.
2. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: Теория техники. — СПб.: ВЕИП, 2004. — 296 с.
3. Тотем без табу: психоанализ доэдипальных состояний (шизофрения, расстройство личности, аффективные расстройства и др.). / Федоров Я.О., Белов Е.Н., Белова Е.Б., Клокова М.В., Шиканова Е.А. — СПб.: ООО "ИПК “КОСТА”", 2017. — 184 с.
4. Ленэке К. Сексуальные преступления и симбиотические отношения: научное психоаналитическое исследование / Пер. с англ. О.Р. Поляниной, Е.Н. Марковой, Е.В. Пашкиной, Ю.В. Безмельцевой, К.А. Лемешко. – М.: Академический проект, 2021. – 306 с.
5. Бусыгина Н.П., Силкин А.И. Параллельный процесс в супервизии: история понятия и объяснительные модели // Консультативная психология и психотерапия. — 2015. Т. 23, № 5. С. 186–187.
6. Федоров Я.О. На грани современного анализа — СПб.: ООО "ИПК “БИОНТ”", 2020. — 392 с.
Статья канд. мед. наук, вице-президента ЕАРПП, супервизора ЕСРР и РПА, Яна Олеговича Федорова
к
III психоаналитической конференции Российской Психотерапевтической Ассоциации::
МНОГООБРАЗИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИХ ИДЕНТИЧНОСТЕЙ
Вы можете стать участником актуальных вебинаров, смотрите
РАСПИСАНИЕ вебинаров 
